👁️ EDIÇÃO 2 - Junho 2025
💉 Eficácia da enoxaparina na prevenção da formação de fibrina intraoperatória durante DMEK
Este estudo, realizado em Madrid – Espanha, teve como objetivo demonstrar que a enoxaparina na solução salina de irrigação (BSS) pode prevenir a formação de fibrina intraoperatória (IFF) durante a cirurgia de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Além disso, era importante avaliar se essa prática não comprometeria a viabilidade do enxerto, a recuperação visual e a segurança cirúrgica.
O DMEK é uma cirurgia eletiva para descompensação endotelial da córnea, oferecendo recuperação visual superior e maior sobrevida do enxerto quando comparada com técnicas mais antigas, como a ceratoplastia penetrante. A IFF (formação de fibrina intraoperatória) é uma complicação imprevisível e grave, ocorrendo em 4,2–7,1% das cirurgias de DMEK, e está relacionada à falha precoce do transplante. Dificulta a abertura e o posicionamento do enxerto, podendo exigir um novo transplante em até **80% dos casos**. O estudo consistiu em um modelo "antes e depois" (before-and-after study), comparando uma coorte prospectiva (tratada com enoxaparina) com uma coorte retrospectiva (sem tratamento). A amostra total foi de 265 casos de DMEK analisados. A administração da enoxaparina consistiu, basicamente, em: 40 mg de enoxaparina diluídos em 500 ml de solução salina balanceada (BSS) para irrigação. Ela foi utilizada para lavar o corante, carregar o enxerto, aspirar o viscoelástico e realizar flushs na câmara anterior para abrir o enxerto. Em procedimentos de Faco-DMEK, foi utilizada em todas as manobras convencionais da facoemulsificação. Principais achados: A incidência de IFF foi de 5,43% na coorte sem enoxaparina e zero na coorte tratada com enoxaparina. O risco relativo para o uso da enoxaparina foi de 0 (intervalo de confiança: 0), e o Número Necessário para Tratar (NNT) para prevenir um evento de IFF foi de 18,42 casos. Segurança: Não houve diferenças significativas na taxa de rebubbling (16,98%) entre os grupos, e também não foram observadas alterações significativas na densidade final de células endoteliais ou na acuidade visual melhor corrigida. Além disso, nenhuma complicação intraoperatória ou sangramento intraocular foi observado com o uso de enoxaparina. Pequenos sangramentos superficiais em córneas vascularizadas foram discretos e não comprometeram a cirurgia nem causaram IFF. Custo-efetividade: A enoxaparina demonstrou ser uma profilaxia segura, eficaz e custo-efetiva. Considerando os valores locais (Espanha), o custo de até 20 seringas de enoxaparina (cerca de €80) para prevenir um caso de IFF é significativamente menor que o custo estimado de €8.800 para um transplante de córnea em caso de falha do enxerto devido à IFF. A ideia de utilizar a enoxaparina surgiu com base em seu uso bem-sucedido na prevenção de inflamação e formação de fibrina em pacientes pediátricos com catarata. E, embora os resultados sejam encorajadores, são necessários estudos randomizados e com maior número de participantes para confirmar sua eficácia e aprimorar os protocolos de uso. Vale lembrar que o desenho do tipo “antes e depois” tem como limitação a comparação de grupos em períodos distintos. Em resumo: A enoxaparina parece ser uma medida preventiva segura, eficaz e econômica contra a formação de fibrina intraoperatória (IFF) durante a cirurgia de DMEK.
Referência Bibliográfica:
De-Arriba-Palomero P, Mingo-Botín D, Etxebarría-Ecenarro J, Celis J, Merino-Diez MT, García-Tomás C, Stokking M, Álvarez de Toledo J, Muñoz-Negrete FJ, Arnalich-Montiel F. Effectiveness of enoxaparin in preventing intraoperative fibrin formation during DMEK assessed in a before-and-after study. Sci Rep. 2025 May 2;15(1):15423. doi: 10.1038/s41598-025-99324-x. PMID: 40316667; PMCID: PMC12048528.🔍Alteração do complexo músculo ciliar-malha trabecular-canal de Schlemm após facoemulsificação usando OCT
Um estudo recente, publicado na Ophthalmic Research em janeiro de 2025, conduzido por Zhangliang Li, investigou os mecanismos anatômicos subjacentes à redução da pressão intraocular após a cirurgia de catarata, com especial atenção a olhos que apresentam ângulos estreitos. A cirurgia de catarata demonstra um efeito redutor na pressão intraocular tanto em olhos com glaucoma quanto em olhos sem glaucoma. Este efeito é consistentemente mais notável em olhos com ângulos estreitos do que em olhos com ângulos abertos.
A investigação utilizou a Tomografia de Coerência Óptica para avaliar as alterações morfológicas no complexo composto pelo músculo ciliar, malha trabecular e canal de Schlemm após a cirurgia de facoemulsificação.
Metodologia
Foram realizadas medições detalhadas antes da cirurgia e uma semana após o procedimento, utilizando a Tomografia de Coerência Óptica. Os parâmetros avaliados incluíram:- Pressão intraocular.
- Área da seção transversal do canal de Schlemm.
- Diâmetro do canal de Schlemm.
- Largura da malha trabecular.
- Espessura da malha trabecular.
- Ângulo íris-trabecular a 500 micrômetros do esporão escleral.
- Distância entre o ápice interno do músculo ciliar e o esporão escleral.
- Grandes complicações durante ou após a cirurgia.
- Cirurgia intraocular prévia, incluindo iridotomia periférica ou cirurgia a laser.
- Glaucoma, uveíte, doenças retinianas graves, síndrome de pseudoesfoliação ou outras doenças oculares sérias.
- Anormalidades corneanas ou conjuntivais (como cicatrizes, desnutrição ou opacidade) que pudessem comprometer a qualidade da imagem da Tomografia de Coerência Óptica de Fonte Varredora.
- Uso de medicamentos para glaucoma.
- Imagens da Tomografia de Coerência Óptica nas quais o canal de Schlemm não pôde ser identificado (12 olhos foram excluídos por este motivo).
- Perda de acompanhamento (14 olhos foram excluídos por este motivo).
Principais Achados e Implicações Clínicas
Os resultados do estudo fornecem uma compreensão aprofundada dos mecanismos pelos quais a cirurgia de catarata contribui para a redução da pressão intraocular:
- Redução da Pressão Intraocular: A pressão intraocular média diminuiu significativamente de 15,4 ± 3,3 mmHg antes da cirurgia para 13,3 ± 3,3 mmHg uma semana após o procedimento (valor p < 0,001).
- Expansão do Canal de Schlemm e Alterações na Malha Trabecular: Observou-se um aumento estatisticamente significativo na área da seção transversal do canal de Schlemm, no diâmetro do canal de Schlemm, na largura da malha trabecular, na espessura da malha trabecular e no ângulo íris-trabecular a 500 micrômetros do esporão escleral após a cirurgia (todos com valor p < 0,001), tanto nas seções nasal quanto temporal. Em contraste, a distância entre o ápice interno do músculo ciliar e o esporão escleral diminuiu, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (valor p = 0,094 na seção nasal e p = 0,063 na seção temporal).
Correlações Específicas com a Expansão da Área da Seção Transversal do Canal de Schlemm:
- A expansão da área da seção transversal do canal de Schlemm foi significativamente associada com o aumento da largura da malha trabecular, da espessura da malha trabecular e do ângulo íris-trabecular a 500 micrômetros do esporão escleral.
- Na seção nasal, um aumento de 1 micrômetro na largura da malha trabecular correspondeu a um aumento aproximado de 3,39 micrômetros quadrados na área da seção transversal do canal de Schlemm. Para cada aumento de 1 grau no ângulo íris-trabecular a 500 micrômetros do esporão escleral, a área da seção transversal do canal de Schlemm aumentou aproximadamente 61,76 micrômetros quadrados.
- Na seção temporal, para cada aumento de 1 micrômetro na largura da malha trabecular, a área da seção transversal do canal de Schlemm aumentou aproximadamente 3,56 micrômetros quadrados. Para cada aumento de 1 micrômetro na espessura da malha trabecular, a área da seção transversal do canal de Schlemm aumentou aproximadamente 14,25 micrômetros quadrados.
Benefício Aprimorado em Ângulos Estreitos:
A expansão da área da seção transversal do canal de Schlemm foi significativamente maior em olhos com ângulos estreitos em comparação com olhos com ângulos abertos (valor p < 0,001 para ambas as seções, nasal e temporal). Este achado corrobora a explicação para a maior diminuição da pressão intraocular observada em olhos com ângulos estreitos após a cirurgia de catarata.
Mecanismo Proposto
A remoção da catarata parece induzir um deslocamento posterior de estruturas anteriores do olho, como o músculo ciliar, o esporão escleral e a raiz da íris. Este movimento resultaria em uma tração posterior no esporão escleral, o que ajustaria as tensões zonulares transmitidas ao esporão escleral, ao músculo ciliar e à malha trabecular. Esse processo, por sua vez, facilita a saída do humor aquoso ao tracionar a malha trabecular em direção ao centro do olho e aumentar o lúmen do canal de Schlemm. Essa facilitação se manifestou como aumentos na largura da malha trabecular, na espessura da malha trabecular, no diâmetro do canal de Schlemm e na área da seção transversal do canal de Schlemm.
Anatomicamente, o canal de Schlemm, a malha trabecular e o músculo ciliar estão interconectados, formando uma estrutura de tensão complexa. O relaxamento e a contração da malha trabecular e dos tecidos do canal de Schlemm, regulados pelo músculo ciliar, são responsáveis por ajustar a taxa de saída do humor aquoso. Estudos anteriores demonstraram que a contração do músculo ciliar, induzida por pilocarpina, esticou a malha trabecular e aumentou a área da seção transversal do canal de Schlemm, indicando uma relação entre essas estruturas. Este estudo atual é o primeiro a demonstrar, utilizando a Tomografia de Coerência Óptica, a correlação específica entre as mudanças na área da seção transversal do canal de Schlemm e as mudanças na largura da malha trabecular, espessura da malha trabecular e no ângulo íris-trabecular a 500 micrômetros do esporão escleral uma semana após a cirurgia de catarata.
Limitações do Estudo
O estudo apresenta algumas limitações importantes que devem ser consideradas:
- A exclusão de 10,5% dos olhos ocorreu devido à má qualidade das imagens da Tomografia de Coerência Óptica de Fonte Varredora ou à incapacidade de identificar o canal de Schlemm ou a malha trabecular.
- Apesar dos esforços para padronizar as varreduras e localizar as estruturas com base na textura dos vasos esclerais e irianos, as posições exatas do canal de Schlemm e da malha trabecular podem não ter sido idênticas nas avaliações pré e pós-operatórias.
- A avaliação dos parâmetros foi restrita a um único ponto de tempo pós-cirúrgico, especificamente uma semana após a cirurgia. É possível que os parâmetros estudados continuem a apresentar alterações por um período mais longo, o que sugere a necessidade de investigações futuras com períodos de acompanhamento mais extensos.
Conclusão
A cirurgia de catarata resulta em redução da pressão intraocular e expansão significativa da área da seção transversal do canal de Schlemm. Este aumento da área da seção transversal do canal de Schlemm está correlacionado com o aumento da largura da malha trabecular, da espessura da malha trabecular e do ângulo íris-trabecular a 500 micrômetros do esporão escleral. A expansão da área da seção transversal do canal de Schlemm é mais pronunciada em olhos com ângulos estreitos quando comparados a olhos com ângulos abertos. Esta maior expansão em olhos com ângulos estreitos pode explicar a maior redução da pressão intraocular observada nesses casos após a cirurgia de catarata. A Tomografia de Coerência Óptica de Fonte Varredora demonstrou ser uma ferramenta valiosa para avaliar as mudanças morfológicas no complexo de drenagem do humor aquoso e aprimorar a compreensão do efeito da cirurgia de catarata.
Referência Bibliográfica:
Li Z, Wu X, Ji X, Zhu Z, Zhe N, Zhao Y. The Change of Ciliary Muscle-Trabecular Meshwork-Schlemm Canal Complex after Phacoemulsification using Swept-Source Optical Coherence Tomography. Ophthalmic Res. 2025;68(1):100–107. doi:10.1159/000543303. PMID: 39837299.Faricimab no Tratamento da Oclusão da Veia Retiniana
A Oclusão da Veia Central da Retina (OVCR) é uma das causas mais comuns de perda de visão em todo o mundo, afetando milhões de pessoas e suas famílias.
O tratamento padrão tem sido as injeções intraoculares de medicamentos anti-VEGF, que são eficazes. No entanto, para muitos pacientes, isso significa injeções repetidas e frequentes, gerando um fardo significativo, com a necessidade de visitas constantes ao médico e um impacto considerável na qualidade de vida.
Além disso, estudos anteriores mostraram que, ao tentar espaçar as injeções com tratamentos existentes, muitas vezes havia uma perda dos ganhos visuais. Mas agora, há uma notícia incrivelmente promissora! Os estudos de fase III BALATON e COMINO trazem à luz o faricimab (Vabysmo) como uma verdadeira inovação que está redefinindo o tratamento da OVCR.A Inovação de Dupla Ação do Faricimab: Um Avanço Sem Precedentes! O que torna o faricimab tão especial? Ele é o primeiro medicamento com dupla ação projetado especificamente para uso intraocular. Ao contrário dos tratamentos anteriores que focavam em apenas um alvo, o faricimab atua neutralizando dois fatores-chave que impulsionam a progressão da OVR: a Angiopoietina-2 (Ang-2) e o Fator de Crescimento Endotelial Vascular A (VEGF-A). Pense nisso como ter duas "armas" poderosas e complementares para combater a doença! A Ang-2 e o VEGF-A trabalham em conjunto, potencializando os efeitos um do outro e aumentando o inchaço e o dano na retina. Ao atacar ambos os caminhos simultaneamente, o faricimab oferece uma abordagem mais abrangente e potencialmente mais eficaz para controlar o edema macular e preservar a visão. Os Benefícios Comprovados para o Paciente: Visão Mais Clara, Menos Preocupações! Os resultados dos estudos BALATON (para oclusão de ramo da veia central da retina) e COMINO (para oclusão central/hemirretinal da veia da retina - OVCR/OHRV) são impressionantes e trazem esperança renovada: - Visão Melhorada e Duradoura: O faricimab não só melhorou significativamente a acuidade visual dos pacientes, mas também manteve esses ganhos notáveis por até 72 semanas (mais de um ano). Em média, os pacientes no estudo BALATON ganharam cerca de 18 letras ETDRS e no COMINO, cerca de 17 letras em gráficos de visão, uma melhora que pode fazer uma grande diferença na vida diária. Além disso, uma vasta maioria dos pacientes (98,9% em BALATON e 93,7% em COMINO na fase inicial com faricimab) evitou uma perda significativa de visão.
- Edema Reduzido de Forma Consistente: Além da melhora visual, o faricimab demonstrou uma redução consistente e significativa do edema na retina (medido pela espessura do subcampo central - CST), um fator crucial para a saúde e função ocular.
- Menos Injeções, Mais Liberdade: Este é, talvez, o benefício mais transformador para os pacientes. O faricimab mostrou uma durabilidade excepcional, o que significa que muitos pacientes puderam estender significativamente os intervalos entre as injeções. Ao final do estudo, mais de 64% dos pacientes em BALATON e mais de 45% em COMINO estavam em um regime de doses a cada 12 semanas ou mais (potencialmente a cada 3 ou 4 meses), e uma porcentagem muito pequena (apenas 1,2% em BALATON e 2,5% em COMINO) permaneceu com a necessidade de injeções mensais. Isso se traduz em menos visitas à clínica, menos injeções e um fardo de tratamento drasticamente reduzido. Esse resultado é particularmente notável, pois difere do que foi observado em estudos anteriores com outros anti-VEGFs, onde a redução da frequência de injeções muitas vezes comprometia os resultados visuais.
Segurança e Confiabilidade Comprovadas O faricimab foi muito bem tolerado pelos pacientes nos estudos BALATON e COMINO. O perfil de segurança foi consistente com o que já havia sido estabelecido para o faricimab em outras condições oculares, como degeneração macular relacionada à idade neovascular e edema macular diabético. A incidência de eventos adversos oculares e não oculares foi baixa, e nenhum novo sinal de segurança foi identificado. Embora alguns eventos de inflamação intraocular tenham sido relatados, a maioria foi leve a moderada e se resolveu, e os eventos graves foram raros. Estudos Robustos por Trás da Inovação Os estudos BALATON (com 553 pacientes) e COMINO (com 729 pacientes) foram conduzidos com o mais alto rigor científico, sendo ensaios de fase III, multicêntricos, randomizados e duplo-cegos. Isso significa que foram desenhados para fornecer dados confiáveis e imparciais. Após um período inicial de comparação com o aflibercepte, todos os pacientes receberam faricimab em um regime de "tratar e estender" modificado, onde a frequência das injeções era ajustada individualmente para maximizar os resultados e a durabilidade. Conclusão: O faricimab representa um salto significativo no tratamento da Oclusão da Veia Central da Retina. Ao oferecer uma ação dupla inovadora, ele não apenas melhora e mantém a visão de forma robusta, mas também promete reduzir substancialmente a carga do tratamento para os pacientes, permitindo intervalos de dosagem estendidos. Este avanço significa mais tempo livre de injeções e consultas, mantendo a acuidade visual e a qualidade de vida, tudo com um perfil de segurança favorável. É um verdadeiro marco para a saúde ocular, trazendo esperança para aqueles que vivem com OVCR.
Referência Bibliográfica:
DANZIG, Carl J. et al. Faricimab Treat-and-Extend Dosing for Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion: 72-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology Retina, [S. l.], publicado online em 17 mar. 2025. DOI: https://doi.org/10.1016/j.oret.2025.03.005. Acesso em: 30 jun. 2025.