O Que é MIGS e Seus Propósitos:

MIGS é um grupo diversificado de técnicas cirúrgicas que visam reduzir a PIO minimizando o trauma da conjuntiva e da esclera. O principal objetivo é melhorar o escoamento do humor aquoso sem os riscos de complicações graves associadas à cirurgia incisional convencional, como trabeculectomias e dispositivos de drenagem para glaucoma.

A PIO é determinada pelo equilíbrio entre a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar e sua drenagem através de duas vias principais: a via trabecular e a via uveo-escleral. Os dispositivos MIGS atuam de três maneiras principais:

• Melhorando as vias de drenagem existentes: da via trabecular (através da malha trabecular e do canal de Schlemm) ou da via uveo-escleral (drenando para o espaço supracoroidal).
• Criando uma via alternativa de escoamento: do humor aquoso da câmara anterior para um espaço subconjuntival, formando uma "bolha" (bleb).

Vantagens da MIGS

As MIGS oferecem diversas vantagens que impulsionaram sua ampla adoção no tratamento do glaucoma:

• Menor Morbidade Cirúrgica e Perfil de Segurança Aprimorado: comparadas às cirurgias incisionais, as MIGS geralmente apresentam um risco reduzido de complicações graves, como blebite, endoftalmite, hipotonia e efusões coroidais.
• Menos Visitas Pós-Operatórias e Reabilitação Visual Mais Rápida: o menor trauma tecidual resulta em um período de recuperação mais rápido.
• Preservação da Conjuntiva: muitas MIGS, especialmente as baseadas no canal de Schlemm e supracoroidais, preservam a conjuntiva, o que é crucial caso futuras cirurgias sejam necessárias.
• Redução da Dependência de Medicamentos: as MIGS podem reduzir significativamente a necessidade de colírios, aliviando os efeitos colaterais locais e sistêmicos, os desafios de adesão do paciente e as flutuações de pressão associadas à terapia medicamentosa. Estudos mostraram que pacientes que receberam iStents relataram melhores resultados na qualidade de vida, provavelmente devido à redução da necessidade do uso de colírios.
• Conveniência: a maioria dos dispositivos MIGS pode ser implantada no momento da cirurgia de catarata, reduzindo o número de procedimentos cirúrgicos que um paciente precisa enfrentar.
• Técnica Simplificada: as técnicas cirúrgicas da MIGS são geralmente consideradas mais fáceis e rápidas de realizar do que as cirurgias incisionais.

Categorias e Exemplos de Dispositivos MIGS

Os dispositivos MIGS são categorizados pelo seu local de ação no olho:

Dispositivos do Canal de Schlemm:

• Mecanismo: aprimoram o escoamento do humor aquoso através do canal de Schlemm, uma via de drenagem já existente. A malha trabecular justa-canalicular é a principal fonte de resistência ao escoamento nesta via. São inseridos por uma incisão corneana clara (abordagem 'ab interno') e geralmente visam a parte nasal da malha trabecular.
• Exemplos:
  • iStent: o primeiro dispositivo de bypass trabecular aprovado pela FDA em 2012. Existem várias gerações, como o iStent Inject (menor, com quatro orifícios laterais para fluxo aquoso) e o iStent Infinite (com três stents pré-carregados).
  • Hydrus: uma endoprótese em forma de crescente que dilata e estrutura o canal de Schlemm ao longo de três horas de relógio.
  • Goniotomia: técnicas como GATT, Kahook Dual Blade (KDB), Trabectome, OMNI Surgical System, Streamline.
  • Visco-Dilatação do Canal de Schlemm: ABiC, TRAB360, OMNI Surgical System.

Dispositivos Baseados no Espaço Supracoroidal:

• Mecanismo: aprimoram a via uveo-escleral existente, que drena o humor aquoso para o espaço supracoroidal.
• Exemplos:
  • CyPass Micro-Stent: foi retirado do mercado em 2018 devido a perda de células endoteliais.
  • iStent SUPRA: feito de polieterosulfona e titânio. Não comercializado.
  • Miniject: disponível na Europa e Austrália, avaliado pela FDA.

Dispositivos MIGS Subconjuntivais (MIBS):

• Mecanismo: criam uma via artificial para drenagem subconjuntival, geralmente requerendo antimetabólitos.
• Exemplos:
  • XEN Gel Stent: tubo de 6 mm inserido ‘ab interno’.
  • Preserflo MicroShunt: tubo flexível de SIBS, inserido ‘ab externo’.
  • EX-PRESS: dispositivo metálico sob retalho escleral.

Outras Técnicas MIGS:

• Ablação a Laser (ECP): destrói processos ciliares para reduzir produção de humor aquoso.
• Dispositivos Intracamerulares de Liberação de Medicamentos: como iDose TR e Durysta.

Resultados Clínicos e Eficácia

A eficácia dos dispositivos MIGS é avaliada em ensaios, geralmente combinados com cirurgia de catarata:

• iStent: redução de PIO e medicamentos.
• Hydrus: maior redução de PIO e menor progressão do campo visual.
• Goniotomia: redução significativa de PIO em pacientes com pressões basais altas.
• XEN Gel Stent: eficácia comparável à trabeculectomia, porém maior taxa de needling.
• Preserflo: ligeiramente menos eficaz em PIO, mas com menos complicações e menor tempo cirúrgico.

Em geral, a combinação de MIGS com cirurgia de catarata oferece benefício adicional em relação à cirurgia isolada.

Segurança e Eventos Adversos

A segurança da MIGS é considerada superior à cirurgia incisional:

• Menos Eventos Que Ameaçam a Visão: frequência igual ou menor que grupos controle.
• Complicações Comuns: incluem obstrução do stent, inflamação, hifema e encapsulamento do bleb.
• Dispositivos Subconjuntivais: suscetíveis a complicações de bleb como fibrose e endoftalmite.

Fatores na Seleção do Dispositivo

A escolha do dispositivo depende de:

• Fatores do Cirurgião: experiência e acesso ao dispositivo.
• Fatores do Paciente: tipo de glaucoma, comorbidades, anormalidades de ângulo, acessibilidade e risco de sangramento.

Limitações e Desafios Futuros da MIGS

• Redução Modesta da PIO: menos eficaz para pressões-alvo muito baixas.
• Lumens Pequenos: suscetíveis a obstruções.
• Dados Limitados a Longo Prazo: vigilância contínua é essencial.
• Dificuldade em Isolar o Efeito da MIGS: maioria dos estudos é combinada com catarata.
• Viés de Patrocínio: muitos estudos são financiados pela indústria.
• Custo Elevado: limita a adoção em países de baixa renda.
• Heterogeneidade de Dados: falta padronização nos estudos e desfechos.

Conclusão

A MIGS representa uma revolução na cirurgia para glaucoma, oferecendo segurança, recuperação rápida e conservação da conjuntiva. É especialmente útil para pacientes que não requerem pressões extremamente baixas, mas desejam reduzir medicamentos com menor risco cirúrgico.