EDIÇÃO 7 - Agosto 2025
Implante de LIOs Premium em olhos glaucomatosos
Com o aumento da expectativa de vida, aumenta a incidência global de catarata e glaucoma, e com a expectativa crescente dos pacientes por maior independência dos óculos, a implantação de lentes intraoculares premium, incluindo as que corrigem presbiopia e as tóricas, tem se tornado cada vez mais comum. Tradicionalmente, muitos cirurgiões agem com cautela ao implantar essas lentes em olhos com glaucoma, devido a preocupações com a perda de sensibilidade ao contraste e a distúrbios visuais como brilhos e halos. No entanto, avanços significativos na tecnologia das LIOs e na cirurgia de catarata têm levado a resultados refrativos mais precisos e previsíveis, com menos efeitos colaterais.
Resultados de estudos recentes sobre LIOs premium em pacientes com glaucoma têm demonstrado desfechos promissores. Uma revisão sistemática abrangente avaliou o uso dessas lentes em pacientes com glaucoma. Dos 1404 registros iniciais, 12 estudos foram incluídos na revisão final, totalizando 399 olhos glaucomatosos. Independência dos Óculos e Acuidade Visual:
- Cinco estudos relataram altas taxas de independência de óculos para visão de longe. Estes resultados foram consistentes em diferentes tipos de lentes, incluindo bifocais, trifocais e tóricas.
- Houve resultados favoráveis para a acuidade visual de longe sem correção e a acuidade visual intermediária sem correção com lentes de profundidade de foco estendida.
- Um estudo destacou que a acuidade visual de longe sem correção foi significativamente melhor em olhos com glaucoma implantados com lentes tóricas em comparação com lentes não tóricas.
- É notável que pacientes com perda grave de campo visual ainda alcançaram excelente visão pós-operatória sem correção quando lentes intraoculares tóricas foram implantadas.
- Cinco estudos indicaram que os valores de sensibilidade ao contraste pós-operatória em olhos glaucomatosos permaneceram comparáveis aos de indivíduos saudáveis após a implantação de lentes multifocais e de profundidade de foco estendida.
- Embora alguns pacientes tenham relatado algum nível de brilho ou halos, a grande maioria não se incomodou com esses sintomas. Não houve diferença significativa na incidência de distúrbios visuais entre lentes de profundidade de foco estendida e monofocais em olhos glaucomatosos.
- Lentes intraoculares tóricas demonstraram fornecer bons resultados para o astigmatismo em olhos glaucomatosos, tanto em cirurgias de catarata isoladas quanto em combinação com cirurgias para glaucoma.
- Estudos sugeriram um alto nível de satisfação do paciente após a implantação de lentes intraoculares premium. Dois estudos relataram maior satisfação pós-operatória em olhos glaucomatosos em comparação com olhos de controle, e uma alta porcentagem de pacientes afirmou que escolheria a mesma lente novamente.
- A sensibilidade ao contraste é a medida da capacidade de um indivíduo em detectar a diferença de luminância entre duas áreas. No glaucoma, a diminuição da sensibilidade ao contraste é bem documentada e correlaciona-se com o grau de dano glaucomatoso estrutural e funcional.
- Lentes multifocais, particularmente as refrativas, podem resultar em diminuição da sensibilidade ao contraste, sendo a sensibilidade mesópica pior que a fotópica, e a perda maior em frequências espaciais mais altas após a implantação. Parte da energia da luz pode ser perdida para ordens de difração superiores, o que também pode levar a brilho e halos.
- Portanto, embora lentes multifocais possam ser consideradas em pacientes com glaucoma inicial ou hipertensão ocular controlada, elas devem ser evitadas em pacientes com glaucoma avançado e descontrolado.
- Alternativamente, as lentes de foco estendido podem ser vantajosas, pois não diminuem a sensibilidade ao contraste. As lentes asféricas também têm demonstrado melhorar os resultados da sensibilidade ao contraste após a cirurgia de catarata.
- A gravidade, extensão e localização dos defeitos do campo visual glaucomatoso são considerações importantes.
- Revisões anteriores sugerem que apenas suspeitos de glaucoma e pacientes com hipertensão ocular sem dano no disco óptico ou campo visual, que estejam estáveis por um longo período, sejam candidatos à implantação de lentes multifocais. Lentes multifocais podem causar uma depressão significativa no desvio médio dos testes de campo visual automatizado padrão.
- Glaucoma Pseudoexfoliativo: Lentes premium são geralmente evitadas devido a pupilas com dilatação deficiente, maior risco de instabilidade zonular, pressão intraocular descontrolada no pós-operatório, inflamação, opacificação capsular posterior, subluxação da lente e desalinhamento do eixo. A cirurgia em pacientes com pseudoexfoliação também pode aumentar o risco de instabilidade refrativa. Lentes premium exigem centração precisa para resultados ótimos.
- Ângulo Fechado: Pacientes com suspeita de fechamento angular primário podem se beneficiar da cirurgia de catarata, que pode abrir o ângulo. No entanto, a iridotomia periférica a laser prévia está associada a um maior risco de comprometimento zonular e subluxação da lente.
- A doença da superfície ocular é comum em pacientes com glaucoma, presente em 59% deles, muitas vezes exacerbada pelo uso crônico de colírios antiglaucomatosos.
- Pode levar a biometria e topografia imprecisas, resultando em seleção inadequada da lente intraocular. É crucial otimizar a superfície ocular antes da biometria para garantir medições precisas e o cálculo correto do poder da lente.
- Olhos com glaucoma podem apresentar extremos no comprimento axial: glaucoma de ângulo aberto associado à alta miopia tendem a ter comprimento axial aumentado, enquanto olhos com ângulo fechado tendem a ter comprimentos axiais mais curtos.
- Embora as fórmulas modernas de cálculo de lente intraocular sejam precisas mesmo para comprimentos axiais extremos, grandes mudanças na profundidade da câmara anterior podem aumentar o risco de erro refrativo pós-operatório.
- Cirurgia Combinada de Facoemulsificação e Trabeculectomia: Pode resultar em um maior risco de desvio míope e instabilidade refrativa, bem como astigmatismo induzido cirurgicamente. Isso pode dificultar a implantação de lentes premium. Mudanças biométricas significativas podem ocorrer após a trabeculectomia. No entanto, a cirurgia de catarata isolada realizada mais tarde (pelo menos 3 a 6 meses) após a trabeculectomia pode permitir a estabilização dos resultados refrativos e das medições oculares, o que não impediria o uso de lentes intraoculares premium, especialmente as tóricas, nesses pacientes.
- MIGS: Geralmente são cirurgias refrativamente neutras com um alto perfil de segurança. As MIGS de base angular (como as séries iStent e Kahook Dual Blade) são consideradas favoráveis para a implantação de lentes intraoculares premium. As MIGS subconjuntivais são menos propensas a induzir astigmatismo significativo em comparação com a trabeculectomia.
- Lentes multifocais podem afetar a sensibilidade dos testes investigativos para progressão do glaucoma, incluindo avaliação do campo visual e imagens do nervo óptico. Elas podem causar artefatos ondulados em imagens de tomografia de coerência óptica e reduzir a sensibilidade visual na perimetria automatizada padrão.
Referência Bibliográfica:
HONG, A. S. Y. et al. Premium Intraocular Lenses in Glaucoma—A Systematic Review. Bioengineering, v. 10, n. 9, p. 993, 22 ago. 2023.PDS com Ranibizumabe: Uma Nova Era para o Tratamento do Edema Macular Diabético
O Sistema de Entrega por Porta (PDS) com Ranibizumabe O PDS é um sistema de liberação de medicamentos que fornece entrega contínua intraocular de ranibizumabe através de um implante ocular cirurgicamente colocado e recarregável. Foi aprovado nos EUA em outubro de 2021 para degeneração macular neovascular relacionada à idade (DMRIn).
Em outubro de 2022, houve um recall voluntário do implante PDS devido a problemas de desempenho, classificado pela FDA como Classe III (pouco provável de causar consequências adversas à saúde). Após a implementação de melhorias no implante, o recall voluntário foi suspenso em abril de 2024, e as atualizações receberam aprovação da FDA em julho de 2024, sendo reintroduzidas no mercado dos EUA para DMRIn. Em fevereiro de 2025, o PDS com ranibizumabe (100 mg/mL) foi aprovado nos EUA para pacientes com EMD, com trocas de recarga a cada 24 semanas (PDS Q24W). Desenho do Estudo Pagoda O estudo Pagoda foi conduzido em 87 locais nos EUA. - Objetivo: avaliar a eficácia e a segurança do ranibizumabe via PDS Q24W em comparação com injeções intravítreas mensais de ranibizumabe (0,5 mg) em pacientes com EMD.
- População: pacientes virgens de tratamento com EMD de envolvimento central, com pelo menos 18 anos de idade.
- Randomização: um total de 634 participantes foram randomizados em uma proporção de 3:2, sendo 381 para o grupo PDS Q24W e 253 para o grupo de ranibizumabe mensal. A idade média (DP) na linha de base foi de 60,7 (9,6) anos, com 57,3% homens e 42,7% mulheres. A população do estudo foi diversificada, incluindo 14,7% de participantes negros ou afro-americanos e 77,1% brancos.
- Intervenção:
- Grupo PDS Q24W: recebeu 4 doses de ranibizumabe (0,5 mg) mensalmente por via intravítrea até a semana 12, seguidas pela implantação do PDS na semana 16 (ou semana 20 se adiado). As trocas de recarga do PDS (com ranibizumabe 100 mg/mL) ocorreram a cada 24 semanas a partir de então. O tratamento suplementar com ranibizumabe (0,5 mg) era possível se critérios predefinidos fossem atendidos.
- Grupo Ranibizumabe Mensal: recebeu 4 doses de ranibizumabe (0,5 mg) mensalmente por via intravítrea, continuando a receber injeções a cada 4 semanas até a semana 60.
- Desfecho principal: a alteração na acuidade visual melhor corrigida em relação à linha de base, calculada como média nas semanas 60 e 64.
Principais Descobertas do Estudo Pagoda Os resultados do estudo demonstram o potencial do PDS para o tratamento do EMD. Resultados de Eficácia: - Acuidade Visual Melhor Corrigida (BCVA): o PDS Q24W não foi inferior ao ranibizumabe mensal. A mudança média ajustada na BCVA em relação à linha de base, avaliada nas semanas 60 e 64, foi um aumento de 9,6 letras para o grupo PDS Q24W e de 9,4 letras para o ranibizumabe mensal (diferença de 0,2 letras; IC 95%, -1,2 a 1,6), atendendo ao desfecho primário de não inferioridade (margem de -4,5 letras).
- Houve uma queda transitória e esperada na visão pós-operatória após a implantação do PDS, com uma diminuição média (DP) de 6,7 (12,0) letras 4 semanas após a inserção do PDS. A visão média no grupo PDS Q24W voltou a ser similar à do grupo ranibizumabe mensal 16 semanas após a inserção do implante.
- Espessura Central da Subfóvea (CST): as reduções na CST foram comparáveis entre os braços, com mudanças médias em relação à linha de base de -203,5 μm no grupo PDS Q24W e -199,7 μm no grupo ranibizumabe mensal.
- Pontuação de Gravidade da Retinopatia Diabética (DRSS): uma melhora de 2 ou mais passos na DRSS foi observada em 39,0% dos participantes do PDS Q24W e 41,9% dos participantes do ranibizumabe mensal na semana 64 na população de eficácia. Embora a não inferioridade não tenha sido formalmente atingida nesta população, ela foi atingida na população mITT (participantes que aderiram ao cronograma de inserção do PDS conforme o protocolo). Esses resultados de DRSS são favoráveis em comparação com ensaios anteriores de anti-VEGF em EMD.
- Necessidade de Tratamento Suplementar: mais de 95% dos participantes do PDS Q24W não necessitaram de ranibizumabe intravítreo suplementar durante os intervalos de recarga, demonstrando a durabilidade da terapia.
Resultados de Segurança: - Eventos Adversos de Interesse Especial (AESIs): foram mais comuns no grupo PDS Q24W (27,5% dos participantes) do que no grupo ranibizumabe mensal (8,9% dos participantes). A maioria dos eventos no grupo PDS Q24W ocorreu no período pós-operatório (até 37 dias após a implantação).
- Eventos Comuns no Grupo PDS Q24W: incluíram hemorragia vítrea (9,7%), bleb conjuntival (7,8%), erosão conjuntival (1,9%) e retração conjuntival (1,3%). A maioria desses eventos foi não grave, leve ou moderada em severidade e resolveu-se espontaneamente. Houve 12 AESIs graves no braço PDS Q24W, incluindo 5 erosões conjuntivais e 4 blebs conjuntivais.
- Ausência de Endoftalmite ou Descolamento de Retina: notavelmente, nenhum caso de endoftalmite ou descolamento de retina foi relatado no grupo PDS Q24W ao longo de 64 semanas. Isso representa uma melhoria em relação à taxa de endoftalmite observada em ensaios anteriores do PDS para DMRIn (1,6% no estudo Archway).
- Perfil de Segurança Sistêmica: o perfil de segurança sistêmica do PDS Q24W foi comparável ao do ranibizumabe mensal.
Implicações O estudo Pagoda conclui que o ranibizumabe contínuo via PDS, com trocas de recarga a cada 24 semanas, oferece um tratamento eficaz, durável e geralmente bem tolerado para o EMD, com resultados visuais comparáveis às injeções mensais. Esta nova modalidade tem o potencial de reduzir substancialmente a frequência do tratamento com anti-VEGF para uma vez a cada 6 meses, mantendo os ganhos funcionais e anatômicos. Embora o estudo tenha mantido visitas mensais para ambos os grupos para fins de pesquisa, a aplicação do PDS na prática clínica pode se traduzir em menos consultas clínicas e menor interrupção na vida profissional e social dos pacientes, com potenciais efeitos positivos na qualidade de vida. A aprovação do PDS para EMD em fevereiro de 2025 representa um marco importante, oferecendo uma nova ferramenta para gerenciar esta doença crônica e tem o potencial de mudar o paradigma de tratamento para doenças da retina diabética, possivelmente melhorando a adesão e os resultados visuais na prática clínica.
- Grupo PDS Q24W: recebeu 4 doses de ranibizumabe (0,5 mg) mensalmente por via intravítrea até a semana 12, seguidas pela implantação do PDS na semana 16 (ou semana 20 se adiado). As trocas de recarga do PDS (com ranibizumabe 100 mg/mL) ocorreram a cada 24 semanas a partir de então. O tratamento suplementar com ranibizumabe (0,5 mg) era possível se critérios predefinidos fossem atendidos.
- Grupo Ranibizumabe Mensal: recebeu 4 doses de ranibizumabe (0,5 mg) mensalmente por via intravítrea, continuando a receber injeções a cada 4 semanas até a semana 60.
- Houve uma queda transitória e esperada na visão pós-operatória após a implantação do PDS, com uma diminuição média (DP) de 6,7 (12,0) letras 4 semanas após a inserção do PDS. A visão média no grupo PDS Q24W voltou a ser similar à do grupo ranibizumabe mensal 16 semanas após a inserção do implante.
Referência Bibliográfica:
KHANANI, A. M. et al. Continuous Ranibizumab via Port Delivery System vs Monthly Ranibizumab for Treatment of Diabetic Macular Edema. JAMA Ophthalmology, 6 mar. 2025.Análogos de GLP-1 e Eventos Adversos Oculares
Principais Achados do Estudo: - Tirzepatida e Eventos Adversos Oculares: ◦ A tirzepatida, em contraste, mostrou associações oculares limitadas, sendo a retinopatia diabética a única associação significativa observada no FAERS. Não foram encontradas associações significativas de EAs oculares com a tirzepatida no VigiBase. A diferença nos perfis de segurança ocular entre semaglutida e tirzepatida pode ser atribuída ao mecanismo de ação dual da tirzepatida como análogos de GLP-1 e GIP, e sua menor afinidade pelo receptor GLP-1.
- Semaglutida e Eventos Adversos Oculares: ◦ A semaglutida demonstrou consistentemente maiores chances de eventos adversos oculares em ambos os bancos de dados. ◦ Houve uma associação significativamente maior com a neuropatia óptica isquêmica (NOI). Em FAERS, o ROR foi de 11,12 (IC 95% = 8,15-15,16) e em VigiBase, 68,58 (IC 95% = 16,75-280,67). Notavelmente, essa associação foi significativa mesmo quando a insulina foi usada como comparador (ROR = 9,84), sugerindo um potencial mecanismo específico do fármaco que vai além da rápida redução da glicose. Além disso, a comparação com exenatida indicou que a NOI pode ser exclusiva da semaglutida, e não um efeito de classe. ◦ A retinopatia diabética (RD) também apresentou odds significativamente maiores com a semaglutida (FAERS: ROR = 17,28; VigiBase: ROR = 7,81). ◦ Foram observadas associações significativas com descolamento retiniano/vítreo, hemorragia retiniana/vítrea e laceração retiniana. ◦ Achados exclusivos no VigiBase para semaglutida incluíram associação com edema macular (ROR = 3,87), buraco macular (ROR = 20,90) e papiledema (ROR = 6,97). ◦ Em relação ao sexo, a maioria dos EAs (exceto hemorragia vítrea) afetou desproporcionalmente as mulheres (64,25% mulheres, 35,75% homens). A hemorragia vítrea, por outro lado, apresentou uma maior taxa de notificação em homens (54,55% homens, 40,91% mulheres). ◦ A maioria das notificações de EAs (71%) foi feita por profissionais de saúde, exceto para lacerações retinianas (20% por profissionais de saúde, 80% por consumidores), o que confere maior fiabilidade aos sinais detectados.
Discussão e Implicações Clínicas: É importante notar que, embora os análogos de GLP-1 sejam amplamente utilizados para controle glicêmico e manejo de sobrepeso, os mecanismos biológicos que ligam a semaglutida a eventos adversos oculares ainda não estão claros. Uma das hipóteses para a exacerbação da retinopatia é a rápida redução da HbA1c, um fenômeno observado em estudos anteriores como DCCT e UKPDS. Contudo, o estudo sugere que, para a NOI, a associação pode ser devida a um mecanismo específico do fármaco ou a fatores não-glicêmicos, como perda de peso, alterações vasculares ou hemodinâmicas, dado que uma parte significativa dos casos de NOI associados à semaglutida ocorreu em pacientes sem diagnóstico de diabetes. As limitações inerentes aos estudos de farmacovigilância incluem o desenho retrospectivo, a dependência de notificações voluntárias e potenciais vieses (confundimento por indicação, viés de seleção). A ausência de dados clínicos detalhados, como o tempo dos EAs em relação ao início do tratamento, o status basal da retinopatia, os níveis de HbA1c e a magnitude da redução glicêmica, limitam a capacidade de estabelecer causalidade definitiva. Conclusão: Este estudo de grande escala, baseado em dados do mundo real, ressalta uma associação entre a semaglutida e vários eventos adversos oculares. Embora não seja possível estabelecer causalidade definitiva, as descobertas são cruciais para o desenho de novos estudos e para aprimorar a vigilância pós-comercialização. É fundamental que os oftalmologistas estejam cientes desses potenciais riscos em pacientes usuários de análogos de GLP-1, especialmente a semaglutida, e que considerem a educação do paciente sobre os riscos oculares, particularmente aqueles com alto risco basal. Apesar das associações observadas, é importante reforçar que a NOI é um evento raro, e o risco absoluto de NOI com semaglutida parece ser baixo quando ponderados os benefícios substanciais que os análogos de GLP-1 oferecem no controle glicêmico, redução de risco cardiovascular e manejo eficaz do peso.
Referência Bibliográfica:
LAKHANI, M. et al. Association of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists with Optic Nerve and Retinal Adverse Events: A Population-Based Observational Study Across 180 Countries. American Journal of Ophthalmology, 1 maio 2025.